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韶关武江：严把“三道关口”强化基层定点医药机构医保基金监管

时间：2022-04-14 13:14:16 来源：南方Plus 发布者：DN032

4月12日，为做好基本医疗保险定点医药机构协议经办管理工作，韶关市武江区人社局社保中心联合该区医保局成立评估小组，对近期申请纳入医保协议管理的2家零售药店开展现场评估。评估工作本着公开透明、公平规范、动态管理的原则，从药店的基础管理、服务水平以及信息建设情况等进行量化评分。通过现场查验，发现个别零售药店存在政策宣传栏不规范、内部制度不健全等问题。对于评估及格的零售药店，经社保中心报该区医保局备案，并向社会公示。对于评估不及格的，评估小组告知其理由，并提出整改建议，经整改后再次组织评估。

当天，相关工作人员还到辖区镇街及各医药机构，面向基层医保经办、医药机构工作人员宣传医保政策，同时通过悬挂条幅、发放宣传资料、现场答疑等方式向群众宣传维护医保基金安全的重要性、相关法律法规及其他医疗保险优惠政策，让宣传的声音传遍街头巷尾，营造全社会关注并自觉维护医疗保险基金安全的良好氛围。

据介绍，针对基层定点医药机构医保基金监管方面存在的短板弱项，韶关市武江区人社局社保中心联合该区医保局坚持问题导向、创新监管方式、精准审核，严把评估、结算、宣传“三道关口”，压实定点医药机构主体责任，依法依规提升医保基金监管水平。

基层卫生院医保科对医保医疗费用进行初审。乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心医保科，登录管理员账号可审查就诊患者的结算单据信息。依托基卫系统管理系统，医疗机构可即时审核就诊患者结算单据明细，包括就诊人数、医疗总费用、统筹基金支出、医疗救助费用等，整体掌握医疗机构的医保数据，有利于医疗机构在第一时间发现可疑数据，切实保障医保基金安全。

区社保中心复审。一方面，乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心医保科每月将医保结算报表送区社保中心，医保结算经办人员结合国家医疗保障信息平台接口认真审核报表数据，若发现可疑数据，即联合稽核股进行核实，排除欺诈骗保、诊疗服务不规范、费用结算和物价收费不当等情况后，按时足额拨付医保医疗费用至各定点医疗机构。

此外，在医保医疗费用核发过程中，该区社保中心严格落实岗位相互监督、业务环节相互制衡机制，合理配置岗位人员，明确岗位职责和权限制度，严格按照经办—审核—审批流程进行待遇发放，确保待遇核发符合政策规定，保证基金支付的安全。

（文章来源：南方Plus）

标签： 三道关口

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