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如何无缝衔接？能报销多少钱？

时间：2022-04-17 08:29:58 来源：南国都市报 发布者：DN032

为深化拓展“查堵点、破难题、促发展”活动，扎实开展好能力提升建设年活动，结合“我为群众办实事”实践活动，海南日报报业集团、海南广播电视总台、海南省融媒体中心(新海南客户端、南海网、南国都市报)联合海南省社会保险服务中心(海南省医疗保险服务中心)推出“关于社保那些事·你问我答”专栏，解答群众遇到的社保医保难题，解读社保医保相关政策。

我们针对近期征集到的一批社保医保问题，邀请相关业务负责人进行解答。

问：职工医保待遇如何实现无缝衔接？

答：从2021年12月1日起，《关于明确基本医疗保险待遇衔接有关规定的通知》(琼医保〔2021〕335号)开始执行，职工医保享受待遇不再需要等待12个月。参保人在参保缴费后首月就有待遇，足额享受待遇须连续参保缴费满6个月以上；连续参保缴费不到6个月以上者享受不同“打折”比例的待遇；政策包含所有统筹基金支付待遇的项目，即普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院。

享受待遇(如住院患者出院)前连续参保月数大于6个月的人员，即可足额享受医疗保险待遇；对于享受待遇前有过缴费中断情况、且本次连续缴费月数小于或等于6个月的人员，医疗保险待遇享受比例按不同人员情况进行“打折”。

判断是否正常缴费，当月费用在本月或次月底前缴费到账的视为正常缴费(新参保人员只有缴费到账后的医疗费用才可以报销)。基本医疗保险降低报销比例部分不进入城镇从业人员大额医疗补助或城乡居民大病医疗保险。大中专学生、人才等重点人群在城乡居民医保待遇享受期内参加城镇从业人员医保就能足额报销。

问：我于2022年3月份入职公司后参加职工医保，2020年、2021年连续两年交了居民医保(其中2020年1-4月份还参加过4个月职工医保)，2022年1、2月份断保，3月份又开始缴纳职工医保。4月份重感冒后我到一家二级医院门诊看病，共花费合规医疗费用586元，我报销了321.6元，请问是怎样算出来的？

答：该参保人就医时是在参保缴纳职工医保的状态，其次断保前有连续两年的缴费(只计算为两年，2020年4个月的职工医保重复了，不计算年限)，且中断缴费时间为2个月，没有超过3个月。

故该参保人这次门诊能报销的金额为：二级医疗机构普通门诊起付线是50元，报销比例是60%。586-50=536(元)，536×60%=321.6(元)，所以该参保人能报销321.6元门诊费用。

问：我在2018年3月-2021年6月连续参加职工医疗保险，2021年6月份离职，7-8月份断保；9月份开始以灵活就业人员身份参加职工医保交费到去年12月；今年1-3月因疏忽没交费又断保了，4月份想起来又去交了。4月份因生病住了院(三级医院)，总共花费的合规医疗费用3856.72元。我可以报销多少比例的医疗费用呢？

答：该参保人的情况满足连续参保2年以上，中断月数累计不超过6个月(即中断时间为2021年7、8月，2022年1、2、3月，共为5个月)，按新政策规定可以享受足额报销比例的50%。其住院费用可以按50%标准报销。在职人员统筹基金支付年度起付标准为800元，在三级医院住院足额报销比例为85%。可以报销85%×50%=42.5%，所以该参保人本次住院统筹报销金额为：(3856.72-800)×42.5%=1299.1(元)

（文章来源：南国都市报）

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