5月9日，作为全国参与人数最多的惠民保项目之一的“沪惠保”正式开启投保窗口。这也是其进入第三个运营周期。

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连续参保将获降低免赔额优待

据界面新闻记者了解，作为上海市民专属的惠民保障，2023年度的“沪惠保”保费维持129元/人不变，保额最高310万元，保障期限为2023年7月1日至2024年6月30日。

相比2022年度“沪惠保”，保持“政府强指导、带病可参保、特药零免赔”的基础上，新增“免赔额降低、药品种类增多、连续参保优待”的功能。

具体来看，在产品设计上，2023年度“沪惠保”坚持“低保费、高保障、广覆盖”的特点，涵盖特定住院自费医疗费用保险金、特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金、CAR-T医疗药物保险金、海外特药保险金等五大保障，保障额度最高可达310万元。

与2022年度“沪惠保”相比，保障升级，保费不变，实现“一优、一增、一享”：

“优待”意味着免赔额可降低，基础免赔额从去年的20000元/年降低至16000元/年；连续参保享优待，连续一年参保且无理赔客户享15000元/年免赔额，连续二年参保且无理赔客户享14000元/年免赔额，理赔门槛更低。

此外，“沪惠保”的特药种类增加，国内特定高额药品增加至36种，覆盖28种病症，范围更广，提高前沿新药的可及性；新增“沪惠保”专属权益，除了提供优质保障，还能享受指定医保外2种新冠药品97折购药权益，以及满68元减10元的普通药品折扣券6张，可在指定线下药店使用。

在参保人群方面， “沪惠保”依然不限户籍，只要是上海市基本医保参保人均可参保；不限年龄，上至百岁老人，下至新生婴儿均可参保；不限职业均可参保；不设健康状况限制，非健康人群可参保可理赔；2023年新市民人群的参保将进一步推广扩面，在政府指导下，基于2022年团单的形式上，稳步扩展参保企业，持续推进新市民群体健康保障水平。

在购买渠道和医保支付方面，2023年“沪惠保”仍支持医保个人账户余额购买，参保人员可以使用个人历年账户余额为最多6位直系亲属（父母、配偶、子女）参保，被保险人须为上海市基本医疗保险参保人员。自2023年5月9日起，上海市基本医疗保险（含职工医保、居民医保）参保人可以在“沪惠保”官方微信公众号、随申办、支付宝、腾讯微保、上海保险码进行投保，也可以通过扫二维码方式投保。不方便线上投保的部分老年人等群体，可以通过拨打4008955550电话反馈投保需求。

精细运营增补特药

在“沪惠保”的多方参与机构方面，2023年度“沪惠保”依然遵循着由上海市医疗保障局指导，上海银保监局监督，上海市大数据中心提供技术支持，中国太保寿险作为首席承保公司，联合中国人寿、新华人寿、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿、交银人寿、工银安盛9家保险公司共同承保的模式。

在特药运营方面，继去年创新药CAR-T疗法被纳入“沪惠保”后，今年，镁信健康、宸汐健康两家药品服务公司继续在特药运营方面增补特药清单。

对于2023年的新特药，镁信健康表示，在参与“沪惠保”2023版产品设计之时，就专属定制增补了特药清单，将适应症范围全放开，扩至说明书最新版，丰富疾病覆盖，覆盖病种扩至28种，并特别针对乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等当地高发疾病，响应上海市政府相关政策指导,紧密联合保司对药品目录进行了动态调整，国内特定高额药品从去年的25种扩增至36种，新增凯丽隆（通用名：琥珀酸瑞波西利片）、优罗华（通用名：注射用维泊妥珠单抗）等18种药品，进一步满足参保人急需的高额药品保障，提升创新药品的可及性与可负担性。

镁信健康发布的最新数据显示，截至2023年4月，镁信健康在“沪惠保”项目的特药理赔已经超1.25亿元，完成特药理赔11812件，直付理赔1720件。理赔案例中，乳腺癌是女性理赔人数最多的疾病，占女性理赔总人数的50.9%，肺癌是男性理赔人数最多的疾病，占男性理赔总人数的43.3%。

2022年版“沪惠保”将进行追溯赔付

“沪惠保”作为上海城市定制型商业医疗保险，2021年度、2022年度均掀起全民参保热潮。

截至目前，不到两年内，产品已累计受理赔付案件超38万件，赔款额超11亿元，“沪惠保”对单人累计赔付的金额最高已达100万元。

此外，由于2022年版“沪惠保”未能达到赔付率预期指标，共保体还开启了首次“追溯赔付”，升级了保障责任。

5月1日，“沪惠保”共保体发布《“沪惠保”2022版“产品升级及增补赔付公告》，称为使”沪惠保“更加惠民，进一步提升参保人群的医疗费用风险抵御能力，在上海市医保局指导、上海银保监局监督下，经共保体审议，决定对2022年版”沪惠保产品保障方案进行优化升级，并对历史赔案进行追溯赔付。共保体将按照升级方案进行理赔审核并对既往案件增赔：对于已报案并结案的，将自动增赔；对于已报案未结案的，将自动升级；对于费用符合升级方案但未报案的，用户可申请理赔。

具体而言，此次保障升级方案为：将责任一（特定住院自费医疗费用保险金）的免赔额由2万元优化至1.6万元；在责任二（国内特定高额药品费用保险金）的特药目录中新增4种药品，并对9种药品的病种和适应症进行了扩充；对责任三（CAT-T治疗药品费用保险金）中的倍诺达的适应症进行了扩充。新保障方案未调高各项保障责任的保额上限。

上述新优化的保障方案责任起止期均为2022年7月1日至2023年6月30日，即赔付追溯至“沪惠保”2022版生效日。

复旦大学公共卫生学院陈文教授表示，“沪惠保”的推出是对政府指导下补充性商业医疗保险模式的有益探索，近两年来的运行增强了相关部门、承保方和公众的信心，“沪惠保”2023版的实施将增强本市多层次医疗保障体系的总体保障水平。

复旦大学保险系许闲教授表示，“沪惠保”2023年保障责任在上一年度的追溯赔付基础上进一步升级，降低免赔额，扩增了特药种类和适应症范围，提升老百姓治疗手段的可及性，体现了金融工作的政治性、人民性、专业性。

（文章来源：界面新闻）